【参加者氏名】 必須
【ふりがな】 必須
【電話番号】 必須
【E-メール】 必須
【コース】 必須
午前短期４日間 A 午前短期４日間 B 午後短期４日間（日程については直接ご相談ください） 土曜短期４日間
【生年月日】 必須
例：2013年4月６日
【年齢】 必須
才
【住所】 必須
例：123-4567
【保護者氏名】 必須
【泳力】
顔つけ ： できる できない
バタ足5m ： できる できない
呼吸なしクロール5m ： できる できない
呼吸つきクロール10m ： できる できない
その他
